Aos Médicos

Áreas de Atuação da Medicina Nuclear

 

O registro das imagens pode ser realizado por meio de técnicas planares ou tomográficas (SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography - ou PET - Positron Emission Tomography). É de grande utilidade o estudo sincronizado das imagens de perfusão miocárdica com eletrocardiograma (Gated), que permite avaliação simultânea da perfusão e função cardíaca.

1. Radiofármacos mais usados

1.1. Traçadores de perfusão miocárdica

Embora tenham mecanismos de captação diferentes, apresentam resultados clínicos e interpretação similares.

  • Tálio-201
    A captação inicial (fase precoce) depende do fluxo sangüíneo miocárdico regional e da integridade da membrana celular (bomba de Na-K). O tálio-201 redistribui-se (sofre troca contínua entre o espaço celular e vascular) até atingir um equilíbrio após 3-4 horas (fase tardia), podendo diferenciar isquemia de necrose celular. É um dos principais radioisótopos para a investigação de viabilidade miocárdica (útil para prever a melhora na função cardíaca após revascularização).
  • Sestamibi-99mTc(Tecnécio-sestamibi)
    É captado pelo miocárdio proporcionalmente ao fluxo sangüíneo. Não apresenta redistribuição e por isso necessita de injeções separadas para o esforço e repouso. Subestima o miocárdio viável (pobre diferenciação entre miocárdio hibernante e necrose). A vantagem do sestamibi sobre o tálio-201 está relacionada a melhor qualidade das imagens, menor exposição do paciente a radiação e possibilidade de realização dos estudos de perfusão associados a dados da função ventricular esquerda.
  • Tetrofosmin-99mTc.99mTc (1,2 bis[bis(2-etoxi etil) fosfino etanol])
    Mecanismo de captação pelo miocárdio semelhante ao sestamibi-99mTc.
    A reconstituição do tetrofosmin é muito mais simples, produzindo imagens de boa qualidade e com resultados comparáveis aos sestamibi-99mTc e do tálio-201.
  • Amônia-13N, H215O, e Rubídio-82
    São emissores de pósitrons, utilizados nas imagens de PET. Seu uso está em crescimento, mas ainda restrito a grandes centros.

1.2. Traçador de metabolismo

  • FDG-18F (fluorodesoxiglicose-18F)
    Emissor de pósitrons, traçador do metabolismo da glicose. Combinado com imagens de perfusão (SPECT ou PET) é o padrão-ouro para pesquisa de viabilidade do miocárdio (diferencia necrose do tecido hibernante/isquêmico severo), porém ainda é de alto custo e pouco disponível.

1.3. Traçadores de infarto agudo do miocárdio

  • Pirofosfato-99mTc (Tecnécio-pirofosfato)
    Liga-se ao cálcio do tecido miocárdico necrosado. Maior sensibilidade do estudo ocorre no período de 48 a 72 horas após o quadro de infarto agudo do miocárdio.
  • Anticorpo antimiosina-111In (Anticorpo antimiosina índio-111)
    Anticorpo marcado radioativamente com grande afinidade pela miosina presente dentro da célula miocárdica (antígeno). Captado após a ruptura da membrana plasmática por morte celular.

1.4. Traçadores do pool sangüíneo cardíaco

  • Hemácias marcadas com tecnécio-99m
    O isótopo99mTc se liga à hemoglobina das hemácias através do pirofosfato (agente redutor não-radioativo).

2. Indicações e achados cintilográficos

2.1. Cintilografia de perfusão miocárdica: Sestamibi-99mTc, tetrofosmin-99mTc, tálio-201

Identifica áreas de redução ou ausência de fluxo sangüíneo miocárdico associado à isquemia ou necrose, por meio da injeção endovenosa do radiofármaco em repouso e após estresse cardiovascular em esteira, bicicleta ou com drogas vasodilatadoras (adenosina, dipiridamol) ou ino/cronotrópicas (arbutamina, dobutamina).

A cintilografia de perfusão miocárdica normal indica baixo risco de eventos cardíacos: IAM ou morte (menos de 1% ao ano).

Indicações
  • O diagnóstico de doença arterial coronariana suspeita ou conhecida é a indicação mais comum, podendo ser realizado em esforço (ou com estresse farmacológico) e em repouso.
    – Permite avaliar:
    • Presença e gravidade da lesão isquêmica
    • Localização (território coronariano)
    • Extensão (número de territórios vasculares comprometidos)
  • Determinação da importância funcional da lesão anatômica detectada pela angiografia.
    – Avalia a presença dos vasos colaterais na proteção do miocárdio que não pode ser bem determinada pela angiografia. Pode ser usado o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc em esforço, estresse farmacológico e repouso.
  • Avaliação da viabilidade miocárdica.
    – Padrão ouro: FDG-18F.
    – O melhor radioisótopo disponível é o tálio-201 com imagens após esforço-redistribuição-reinjeção ou em repouso-redistribuição.
    •  Isquemia versus fibrose (freqüentemente secundária a infarto). Estenoses coronarianas de alto grau podem, na ausência de infarto, causar hipoperfusão miocárdica regional em repouso e que melhora na redistribuição com tálio-201.
    • Estimar a melhora na função ventricular esquerda após a revascularização miocárdica.
  • Avaliação do prognóstico.
    – São utilizados o tálio-201, o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc em esforço e repouso, porém não podem diferenciar infarto recente ou antigo (ver pirofosfato-99mTc).
    • Após IAM
    • Pré-operatória para identificação do risco para eventos coronarianos.
  • Monitorização após tratamento. Utiliza-se o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc.
    – Revascularização coronariana em pacientes com sintomas recorrentes.
    – Terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca congestiva ou angina.
  • Avaliação da dor torácica aguda.
    – Cintilografia com sestamibi-99mTc em repouso na vigência da dor. Alto valor preditivo negativo (risco de evento cardíaco - IAM ou morte - menor que 1% ao ano). Na emergência, evita internações desnecessárias.
  • Diferenciar isquemia e miocardiopatia idiopática em paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Utiliza-se o sestamibi-99mTc ou tetrofosmin-99mTc.
Achados cintilográficos

Quando a estenose coronariana é hemodinamicamente significativa ela determina uma área de hipocaptação do radiofármaco devido a uma hipoperfusão em relação às áreas sadias. Quando essa hipocaptação aparece após manobras de esforço e desaparece no repouso a alteração provavelmente está relacionada à isquemia (lesão reversível, Fig 9.1 IIB). Se a área de hipocaptação permanece inalterada, em repouso e após exercício, a lesão muito provavelmente representa necrose (lesão fixa, Fig 9.1 IIC). Algumas lesões fixas podem representar obstrução de alto grau em zonas de miocárdio viável (hibernante). Nesses casos, o tálio-201 com imagens tardias ou o sestamibi-99mTc administrado após nitroglicerina pode auxiliar a fazer a diferenciação entre necrose e isquemia severa.

Apesar das variações anatômicas, o território coronariano acometido pode ser representado pelo seguinte esquema (Tab 9.1 e Fig 9.1 I):

tab 9 1
Fig 9 1web
Fig 9 1IIweb
Figura 9.1 – (I) Corte do eixo curto representando os territórios coronarianos típicos. ADA = artéria coronariana descendente anterior esquerda; ACD = artéria coronariana direita; ACX = artéria circunflexa. (II) Cortes no eixo horizontal longo, após estresse e no repouso, representando testes normal (A), com isquemia (B) e com necrose (C). (III) Cortes no eixo horizontal longo, com marcador da perfusão e do metabolismo, representando testes normal (A), com isquemia severa ou hibernante (B) e com necrose (C).

Fig 9 2
Figura 9.2 – Os três eixos apresentados na cintilografia de perfusão miocárdica com o esquema anatômico sobrepondo os respectivos planos.

2.2. Metabolismo da glicose

O miocárdio isquêmico, porém viável (hibernante) utiliza como substrato energético predominante a glicose ao invés dos ácidos graxos utilizados pelo miocárdio normal. Para pesquisa de viabilidade com o FDG (análogo da glicose) se faz necessário a comparação com estudos de perfusão. No tecido normal, imagens de boa perfusão e boa captação do FDG concordam (Fig 9.1 IIIA). Área não perfundida, porém com boa captação do FDG indica isquemia severa ou miocárdio hibernante (Fig 9.1 IIIB). Imagem com defeito tanto na perfusão quanto na captação com FDG indicam infarto (Fig 9.1 IIIC).

2.3. Cintilografia para pesquisa de infarto agudo do miocárdio

Indicações

Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio em pacientes com ECG ou enzimas inconclusivos, infarto perioperatório, suspeita de infarto de ventrículo direito ou em IAM com infarto prévio. O uso de pirofosfato- nas primeiras 48-72 horas aumenta sua sensibilidade. Auxilia no diagnóstico diferencial de amiloidose cardíaca.

Achados cintilográficos

Acúmulo focal do radiofármaco na projeção do miocárdio necrosado. Não é captado pelo miocárdio normal, isquêmico não-necrótico ou infarto antigo de forma significativa.

2.4. Ventriculografia radioisotópica sincronizada com ECG (gatilhada)

Por meio da marcação radioativa de hemácias é possível adquirir imagens das câmaras cardíacas durante cada ciclo cardíaco, e utilizando a onda R do ECG como um gatilho, pode-se “empilhar” as imagens de cada fase do ciclo para obtermos imagens funcionais. Para haver uma sincronização adequada com ECG o paciente deve estar em ritmo regular.

Indicações
  • Avaliação da função ventricular em pacientes com estenose valvular e/ou insuficiência, identificando o melhor momento para substituição de válvula cardíaca.
  • Avaliação da função cardíaca em pacientes que serão submetidos à quimioterapia cardiotóxica.
  • Análise de shunts (através da técnica de primeira passagem).
  • Investigação de doença arterial coronariana (DAC), ICC e anormalidades segmentares ou generalizadas do movimento das paredes ventriculares, inclusive aneurisma e acinesias. Essas informações também podem ser obtidas por meio da cintilografia de perfusão miocárdica (sestamibi-99mTc ou tetrofosmin-99mTc), desde que sincronizada ao ECG, permitindo a obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
  • Defeitos de condução eletromecânicos.

Nas indicações anteriores, a ventriculografia radioisotópica pode determinar o prognóstico a longo prazo, avaliar o risco pré-operatório e monitorizar a resposta ao tratamento cirúrgico ou outras intervenções terapêuticas.

Achados cintilográficos

Baseia-se na avaliação da contratilidade de cada segmento da parede do ventrículo esquerdo (VE). Em repouso, acinesia ou hipocinesia focal geralmente indicam músculo infartado ou miocárdio gravemente isquêmico, enquanto o movimento paradoxal sugere aneurisma. A fração de ejeção normal em repouso varia de 55 a 75% e deve aumentar com o esforço físico.

Tireóide

Radiofármacos mais usados
  • 99mTcO4(Tecnécio pertecnetato): é captado pela tireóide, mas não é organificado. Apresenta muitas vantagens em relação ao iodo-131 como menor radiação liberada, exame no mesmo dia e menor custo relativo.
  • Iodo-131 ou 123: é captado e organificado pela tireóide. A qualidade da imagem é pior do que com o pertecnetato, mas permite o cálculo do percentual de captação que é utilizado para o diagnóstico e para orientar o tratamento. Em doses maiores, o iodo-131 é eficaz como agente de radioterapia para carcinoma de tireóide e hipertireoidismo (Graves e bócio nodular tóxico).
  • Tálio-201 ou sestamibi-99mTc: podem ser usados para rastreamento corporal total em pacientes com carcinoma de tireóide. A vantagem é que o paciente não precisa suspender o tratamento supressivo com T4 antes de realizar o exame, pois a captação é independente do nível de TSH circulante.
Achados cintilográficos

A Tabela 9.1 mostra os resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide.

Tabela 9.1 – Resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide

tabela

* AAM = Anticorpos antimicrossomais.

Paratireóides

Radiofármaco mais usado
  • Sestamibi-99mTc. O sestamibi é captado tanto pela tireóide como pelas glândulas paratireóides mas a depuração do fármaco é mais rápida na tireóide. As imagens são realizadas em 15 minutos e 2 a 3 horas após a injeção.
Achados cintilográficos

Nas imagens tardias visualiza-se importante redução de atividade na tireóide com área focal de hiperatividade na projeção das paratireóides, se houver adenoma ou hiperplasia (Fig 9.3).

Fig 9 3Figura 9.3 - Adenoma de paratireóides. (A) Imagem precoce. (B) Imagem tardia de uma hora.

Patologias gastrointestinais

Radiofármacos
  • Enxofre coloidal-99mTc. As partículas coloidais são fagocitadas pelas células de Kupffer em proporção à função do sistema retículo-endotelial e do fluxo sangüíneo regional.
  • Hemácias marcadas com tecnécio-99m. É indicado especialmente para o diagnóstico dos hemangiomas hepáticos, pois são lesões que apresentam um aumento do volume sangüíneo e, portanto, concentram as hemácias marcadas. Também pode detectar sangramento gastrointestinal ativo e intermitente de 0,05-0,1 ml/min.
  • Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). Captado nas mucosas gástrica e gástrica ectópica.
Indicações mais comuns
  • Hemangioma cavernoso: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Fluxo sangüíneo normal e hiperconcentração das hemácias marcadas na lesão três horas após a injeção.
  • Cirrose hepática: Fitato-99mTc. (a) Fase inicial: normal ou aumento nas dimensões do lobo esquerdo do fígado (hipertrofia compensadora) e atrofia do lobo direito. Inversão da captação do radiocolóide com maior atividade na medula óssea e no baço, esplenomegalia. (b) Fase avançada: redução nas dimensões do fígado, concentração do radiocolóide heterogênea e diminuída ou ausente, maior captação do traçador pela medula óssea, baço, pulmões e pool sangüíneo.
  • Adenoma hepático: Fitato-99mTc ou enxofre coloidal. A lesão não concentra o radiofármaco (ausência de células de Kupffer).
  • Hiperplasia nodular focal: Fitato-99mTc ou enxofre coloidal. Cintilografia normal ou, em 40% dos casos, a lesão é hipercaptante, dependendo da maior ou menor concentração de células de Kupffer. Disida-99mTc. A lesão concentra focalmente a disida, pois contém hepatócitos e ductos biliares.
  • Pesquisa de divertículo de Meckel: Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). A mucosa gástrica ectópica, presente em 25% dos divertículos de Meckel, concentra o pertecnetato, assim como a mucosa gástrica normal, em 5 a 20 minutos após a injeção.
  • Pesquisa de sangramento digestivo: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Acúmulo do radioisótopo no local do sangramento.
  • Pesquisa de refluxo gastresofágico e avaliação do esvaziamento gástrico: Fitato- ou enxofre coloidal-99mTc associado a leite é administrado via oral. Aparecimento retrógrado do radiofármaco no esôfago indica o refluxo. As imagens tardias dos pulmões podem demonstrar aspiração. A velocidade de desaparecimento do radiofármaco do estômago pode ser quantificada refletindo a cinética do esvaziamento gástrico.
  • Pesquisa de baço acessório (esplenose) e asplenia funcional: Enxofre coloidal-99mTc ou fitato-99mTc.

Patologias Hepatobiliares

Radiofármacos
  • Disida-99mTc (Ácido diisopropil iminodiacético-99mTc) é captado pelos hepatócitos e excretado pelas vias biliares para o intestino delgado. Pode ser usado em pacientes com níveis de bilirrubina de até 30 mg/dl.
Indicações mais comuns
  • Avaliação da suspeita de colecistite aguda: Disida-99mTc. Não-visualização da vesícula biliar com captação hepática normal após administração de morfina ou nas imagens tardias de 3-4 horas.
  • Avaliação dos distúrbios crônicos do trato biliar: Disida-99mTc. Visualização tardia da vesícula biliar na colecistite crônica, em 30 minutos após a administração de morfina ou em 3-4 horas.
  • Avaliação da obstrução do ducto biliar comum: Disida-99mTc. Boa captação hepática do traçador, visualização da vesícula biliar e do ducto comum, sem fluxo para o intestino. Os ductos intra-hepáticos, biliar comum, vesícula e intestinos podem não ser visualizados.
  • Detecção da fístula biliar: Disida-99mTc. Localização do traçador fora das áreas de concentração fisiológica.
  • Avaliação das anormalidades congênitas da árvore biliar (atresia biliar): Disida-99mTc. Ausência de visualização da árvore biliar e da excreção para o trato intestinal.
Radiofármacos
  • Gálio-67. Nas lesões inflamatórias o gálio liga-se à lactoferrina nos neutrófilos. As bactérias também podem captar o gálio. As imagens são adquiridas 18-72 horas após a injeção.
  • Leucócitos marcados com índio-111. Os leucócitos são marcados in vivo e reinjetados por via EV, migrando para as áreas de inflamação/infecção, onde permanecem.
Indicações
  • Diagnóstico de osteomielite e discite. Em geral, a cintilografia com gálio deve ser interpretada junto com a cintilografia óssea convencional.
  • Detecção de infecção/inflamação no mediastino e nos pulmões. Muito indicada em pacientes imunocomprometidos (SIDA, pós-quimioterapia, transplantados).
    • Gálio normal em pacientes não-tratados exclui infecção.
    • Sarcoma de Kaposi: gálio negativo em paciente com SIDA e com raio-X de tórax alterado mimetizando infecção.
    • Infecção bacteriana: hipercaptação lobar sem envolvimento de linfonodos.
    • Citomegalovírus: aumento difuso de atividade no parênquima pulmonar.
    • Mycobacterium avium intracelulare: hipercaptação lobar ou com padrão assimétrico; envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais.
    • Aumento de atividade nos linfonodos hilares e mediastinais ainda pode ser causado por linfoma, tuberculose e sarcoidose.
    • Aumento de captação pulmonar em pneumonites e pneumoconioses.
    • Pneumocystis carinii: aumento difuso e intenso de atividade no parênquima pulmonar em pacientes imunossuprimidos e com mínimas alterações não-específicas no raio-X de tórax. Aumento de atividade nas porções superiores dos pulmões em pacientes recebendo pentamidina aerossolizada pode indicar pneumocistose (PCP).
  • Avaliação e acompanhamento de pacientes com toxicidade induzida por drogas (bleomicina, amiodarona).
  • Rastreamento corporal total em pacientes com febre de origem desconhecida.
Radiofármacos mais usados

Os mais usados são:

  • DTPA-99mTc (Ácido dietileno triamino pentacético-99mTc). É filtrado pelos glomérulos, sendo o mais utilizado no nosso meio por sua maior disponibilidade e menor custo.
  • MAG3-99mTc (Mercaptoacetiltriglicina-99mTc). É depurado por secreção tubular e possui uma alta fração de extração pelos rins. É recomendado em pacientes com função renal diminuída e neonatos (imaturidade renal), devido à melhor qualidade das imagens.
  • DMSA-99mTc (Ácido dimercaptosuccínico-99mTc). Esse radiofármaco liga-se principalmente nas células dos túbulos proximais. Ocorre, portanto, uma grande captação do traçador pelo córtex renal (taxa córtex/medular 22:1) e, como é pouco excretado, permite imagens de ótima resolução do parênquima renal.

Observação: na acidose tubular renal e nas tubulopatias ocorre diminuição da concentração tubular do DMSA-99mTc e aumento de sua excreção na urina, diminuindo significativamente os valores de função renal absoluta.

Indicações, traçadores mais usados e achados cintilográficos
  • Pielonefrite aguda: DMSA-99mTc.
    – Pode aparecer como defeito focal único ou múltiplo na captação cortical do traçador, com preservação do contorno renal, sem redução do volume renal ou da espessura do parênquima. Pode também ocorrer aumento do volume da área afetada ou aumento global do rim com múltiplos defeitos.
  • Cicatriz renal (pielonefrite crônica): DMSA-99mTc.
    – Associada a contração renal pode apresentar-se como um afilamento, achatamento ou defeito na captação cortical do traçador usualmente nos pólos.
  • Anomalias no número ou na posição dos rins, tecido renal ectópico: DMSA-99mTc. Ectopia renal cruzada, rins em ferradura, agenesia renal unilateral, rins supranumerários.
  • Determinação da função renal absoluta e relativa.
    – Função renal absoluta. Determina a quantidade absoluta de DMSA-99mTc que se concentrou em cada um dos rins. O índice de função renal absoluta é medido seis horas após a injeção do radiofármaco e varia de acordo com a metodologia empregada em cada serviço, mas usualmente encontra-se na faixa de 24 a 30% (percentual da dose total injetada que é captada por cada rim em condições normais).
    – Função relativa. Consiste em determinar o percentual de captação de DMSA-99mTc ou DTPA-99mTc ou MAG3- por um rim em relação ao outro. Portanto, a soma das captações de ambos os rins é sempre igual a 100%. O valor normal varia de 44 a 56% da função total para cada rim. Sua utilização é maior nos casos de doença unilateral.
  • Obstrução da junção pieloureteral ou ureterovesical: DTPA-99mTc ou MAG3-99mTc com furosemida.
    – A furosemida (lasix) é injetada EV na dose de 1 mg/kg (dose máxima de 80 mg) quando é visualizada a máxima distensão da pelve renal, como estímulo diurético. Em pacientes com importante comprometimento da função renal (< 20% da DCE) é difícil avaliar a resposta diurética à furosemida (efeito tubular) com o agente glomerular (DTPA-), por isso, é preferível o uso do MAG3-99mTc.
  • Diagnóstico pré-natal de hidronefrose pela ultra-sonografia.
    – Em recém-nascidos é indicado MAG3-99mTc (ver Radiofármacos) e furosemida.
  • Avaliação pós-operatória de um sistema previamente obstruído: DTPA-99mTc ou MAG3-99mTc e furosemida.
  • Distensão do sistema calicinal como etiologia de dor lombar: DTPA-99mTc ou MAG3-99mTc e furosemida.
    – Os achados cintilográficos deste e dos três itens anteriores são baseados nas imagens, nas curvas (renograma) e nos padrões de resposta diurética (Tmeio).
    • Estudo normal – A ausência de obstrução é caracterizada pela excreção rápida e quase completa do traçador. O Tmeio de eliminação (tempo necessário para eliminar 50% do radiofármaco) é inferior a 10 min.
    • · Resposta obstrutiva – Não se observa excreção do traçador mesmo após o estímulo diurético (Tmeio > 20 min).
    • Dilatação do sistema coletor sem obstrução – O aspecto da curva renográfica após o estímulo diurético pode diferenciar a estase funcional de obstrução. A curva renal permanece ascendente até a injeção de furosemida, quando ocorre uma queda abrupta da radioatividade renal, pela eliminação do traçador retido.
    • Estudo indeterminado – Tmeio de 15 a 20 min, com excreção lenta do traçador pelo rim. Pode representar uma obstrução parcial ou resposta inadequada ao diurético por déficit de função renal (filtração glomerular menor do que 16 ml/min) ou por dilatação excessiva do sistema coletor. Um sistema coletor não obstruído, mas muito dilatado, com função renal relativamente boa, pode demonstrar drenagem lenta do traçador (Tmeio > 20 min prolongado) mesmo sem obstrução.
  • Diferenciação entre estenose da artéria renal e hipertensão renovascular:
    DTPA-99mTc (usado na rotina dos laboratórios) ou MAG3-99mTc (preferido em pacientes com creatinina elevada devido a sua maior extração pelos rins) com teste de captopril e em condições basais, realizados em dias separados.
    – O critério diagnóstico mais específico para hipertensão renovascular são as alterações cintilográficas induzidas pelo captopril em comparação ao estudo basal. Os testes são classificados em baixa, intermediária e alta probabilidade de hipertensão renovascular.
    • Baixa probabilidade: a cintilografia com captopril normal indica baixa probabilidade para hipertensão renovascular (menor do que 10%) e exclui a necessidade do estudo basal para comparação.
    • Probabilidade intermediária: a cintilografia renal basal é alterada mas não se modifica após o uso de captopril. Nesse grupo estão incluídos alguns pacientes azotêmicos e hipertensos com atrofia renal e grave perda funcional.
    • Alta probabilidade: a cintilografia renal com captopril demonstra importantes alterações em comparação ao estudo basal, indicando alta probabilidade de hipertensão renovascular (maior do que 90%). As alterações cintilográficas que caracterizam a hipertensão renovascular são a piora da curva renográfica, a redução na captação relativa do radiofármaco pelo rim afetado, o prolongamento do tempo de trânsito parenquimatoso renal e a redução do pico de atividade máxima após o uso do captopril.
  • Diagnóstico de refluxo vesicoureteral em pacientes com história familiar, em mulheres com infecção do trato urinário, avaliação após tratamento medicamentoso ou cirúrgico, avaliação seriada da disfunção vesical para refluxo (bexiga neurogênica).
    – A cistografia radioisotópica é realizada com radiofármacos que não são absorvidos pela mucosa vesical, como o enxofre-99mTc coloidal ou o DTPA-99mTc. Expõe cem vezes menos o paciente à radiação do que a uretrocistografia miccional (UCM) com raio-X e permite a realização de imagens contínuas durante o enchimento vesical, a micção e após a micção sem a exposição adicional à radiação e com maior sensibilidade na detecção do refluxo.
    – Pode ser realizada com cateterização vesical (cistografia direta) e instilação do radiofármaco e soro fisiológico até a distensão da bexiga ou por meio da injeção endovenosa do radiofármaco (cistografia indireta) para avaliação da função renal, drenagem urinária e detecção do refluxo. A cistografia direta é o método de escolha na investigação do refluxo vesicoureteral. Embora a cistografia indireta apresente a vantagem de não necessitar de sondagem vesical, ela depende da cooperação do paciente e é menos sensível do que o método direto (41% de falso-negativo).
  • Detecção precoce das complicações dos transplantes renais.
    – Cintilografia do fluxo renal com DTPA-99mTc
    • Deve-se realizar, de rotina, um estudo no primeiro ou no segundo dia pós-operatório, considerado “estudo basal”, com o qual são comparados os estudos subseqüentes. Um único estudo isolado é freqüentemente inconclusivo, a não ser em situações específicas, como na trombose vascular e na fístula urinária.
  • Pode ser especialmente importante nos pacientes com alergia a contrastes iodados.

Perfusão cerebral (SPECT)

Radiofármacos mais usados

Cruzam a barreira hematoencefálica intacta e se concentram em proporção ao fluxo sangüíneo cerebral regional.

  • HMPAO-99mTc (hexametilpropilenamina oxime)
  • ECD-99mTc (etil cisteinato dimer)
Indicações mais comuns
  • Detecção e avaliação de doença cerebrovascular
  • Avaliação de pacientes com suspeita de demência
  • Localização pré-cirúrgica do foco epileptogênico
  • Investigação de pacientes com esquizofrenia e depressão, síndrome de hiperatividade, usuários de drogas e álcool.
  • Avaliação de pacientes após traumatismo cranioencefálico (TCE).
Radiofármacos
  • MAA-99mTc (macroagregado de albumina humana marcada com tecnécio-99m). Essas partículas ficam retidas nas arteríolas pré-capilares pulmonares. Registra a distribuição do fluxo sangüíneo arterial pulmonar.
  • DTPA-99mTc (Ácido dietileno triamino pentacético-99mTc) ou fitato-99mTc. Os aerossóis nebulizados de DTPA-99mTc seguem o fluxo de ar até as vias aéreas periféricas, onde se depositam nos bronquíolos terminais e nos alvéolos e são lentamen¬te absorvidos pelo sangue capilar.
Indicações
  • Determinar a probabilidade de embolia pulmonar.
  • Indicado menos freqüentemente para avaliação dos transplantes pulmonares, avaliação pré-operatória e avaliação de shunt direita-esquerda.
Interpretação
  • Na suspeita de embolia pulmonar a cintilografia de perfusão anormal deve ser comparada à cintilografia inalatória e a um raio X de tórax recente (intervalo máximo de um dia antes ou após a realização da cintilografia). Em pacientes com embolias de repetição é necessária a comparação com as cintilografias anteriores.
  • Em geral, suspeita-se de embolia pulmonar quando são visualizados defeitos perfusionais segmentares ou subsegmentares, periféricos numa área de ventilação normal e sem anormalidades significativas no raio X de tórax ou cintilografia inalatória. Entretanto, qualquer obstrução ao fluxo sangüíneo arterial pulmonar pode causar um defeito na perfusão com ventilação normal na mesma área (embolia pulmonar aguda ou antiga, lesão expansiva obstruindo artéria pulmonar, vasculites, radioterapia).
  • A cintilografia de perfusão/inalatória é classificada pela probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP):
    • Normal. Exclui embolia pulmonar clinicamente significativa e a necessidade de anticoagulação.
    • Probabilidade baixa: risco de TEP < 19%.
    • Intermediária (indeterminada): 20-79%. É necessária a realização de investigação complementar com angiografia pulmonar ou estudo venoso das extremidades para confirmar ou excluir TEP.
    • Alta probabilidade de TEP. Valor preditivo positivo do teste > 80%.
Radiofármacos
  • Gálio-67. A captação está relacionada à presença de receptores de transferrina, CD71 e lactoferrina. Nos tumores, o gálio liga-se aos receptores de transferrina específicos na superfície celular. As imagens são realizadas 48-72 horas após a administração do traçador.
  • Sestamibi-99mTc ou tálio-201. Em tumores, o sestamibi liga-se às mitocôndrias e o tálio-201 é captado de forma análoga ao potássio.
  • MIBG-131I (Metaiodobenzilguanidina-131I). É uma substância análoga à noradrenalina, apresentando mecanismo semelhante de captação e armazenamento nos neurônios pré-sinápticos do sistema nervoso autônomo e no tecido simpático da medula adrenal. Diversas drogas, como os antidepressivos tricíclicos, as fenotiazinas, o labetolol, a cocaína, a efedrina e a fenilefrina, podem interferir na captação de MIBG e devem ser suspensas.
Indicações
  • Gálio-67
    – Linfomas
    • Estadiamento da extensão da doença
    • Detecção de recorrência ou progressão
    • Prevê a resposta ao tratamento
    • Avaliação de prognóstico
      Observação: Todo paciente em que a cintilografia com gálio for considerada parte da investigação deve ter uma cintilografia basal antes do tratamento inicial.
    • Doença de Hodgkin: A sensibilidade e a especificidade são maiores do que as da TC ou da ressonância nuclear magnética (RNM). A cintilografia demonstra a viabilidade do tumor, ao contrário da TC, que não diferencia a massa residual (fibrose) após tratamento de um tumor viável.
    • Linfoma não-Hodgkin: O linfoma histiocítico difuso e o linfoma linfocítico pouco diferenciado captam muito gálio, assim como os linfomas de grau intermediário e alto. Ao contrário, os linfomas de baixo grau (linfoma linfocítico bem-diferenciado) pouco captam o gálio, podendo ser melhor visualizados com tálio-201 ou sestamibi-99mTc.

– Carcinoma de pulmão

    • Estadiamento (detecção de metástases hilares e/ou mediastinais) tem demonstrado resultados variáveis. É efetivo na pesquisa de metástases ocultas com rastreamento corporal total. Menor sensibilidade para os adenocarcinomas.

– Melanoma

    • Detecção de metástases ósseas, cerebrais ou pulmonares.

– Carcinoma hepatocelular

    • Diagnóstico diferencial entre nódulo de regeneração e/ou pseudotumor e hepatoma.

– Sarcomas, tumores testiculares (seminoma), mieloma múltiplo, tumores de cabeça e pescoço.

  • Sestamibi-99mTc e tálio-201
    – Carcinoma medular de tireóide e diferenciado de tireóide: captam sestamibi-99mTc e tálio mesmo em vigência de tratamento supressivo. O sestamibi apresenta maior sensibilidade do que o iodo-131 no carcinoma folicular do subtipo Hürthle.
    – Carcinoma de mama: útil em mulheres jovens, com mamas densas e operadas, onde há menor sensibilidade na mamografia.
    – Tumores cerebrais: diferenciar fibrose de recorrência.
    – Sarcomas: diferenciar lesões malignas de benignas, prever resposta a quimioterapia, estadiamento e análise de recorrência em coto de amputação.
    – Carcinoma de pulmão: SPECT pode ser útil para localização do tumor.
    – Linfomas: os de baixo grau captam tálio-201, mas geralmente são gálio-negativos.
  • MIBG-131I
    – Feocromocitoma adrenal e extra-adrenal benigno e maligno. Confirmação de achados inconclusivos na TC, identificação e localização dos sítios extra-adrenais, estadiamento e acompanhamento após tratamento, detecção de restos tumorais e recidivas após cirurgia.
    – Neuroblastoma, carcinóide e paragangliomas.
Interpretação
  • Gálio-67. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (nasofaringe, glândulas lacrimais e salivares, mamas, timo, fígado, baço, intestino, rins, bexiga).
  • Sestamibi-99mTc e tálio-201. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (coração, glândulas lacrimais e salivares, fígado e vias biliares, intestino, rins e bexiga).
  • MIBG-131I. Intensa concentração do radiofármaco tanto no tumor primário como nas metástases. Captação cardíaca reduz a probabilidade da presença de doença (feocromocitoma).

Registra a distribuição do traçador radioativo no sistema esquelético por meio de imagens de corpo inteiro e focadas planares ou tomográficas (SPECT) de uma região do esqueleto. A cintilografia de três fases inclui as imagens planares de fluxo sangüíneo, imediatas (pool sangüíneo tecidual) e tardias (fase óssea) 2-5 horas após a injeção.

Radiofármacos
  • MDP- (Metileno difosfonado-99mTc)
    – É um análogo do fosfato que é incorporado pelos cristais de hidroxiapatita do osso.
  • Gálio-67 ou leucócitos marcados na avaliação dos processos infecciosos e/ou inflamatórios. Deve ser solicitado junto com cintilografia óssea convencional para comparação dos achados.
Indicações
  • Detecção de metástases ósseas
  • Tumores ósseos primários malignos (sarcoma de Ewing, sarcoma osteogênico, condrossarcoma)
  • Tumores ósseos primários benignos (osteoma osteóide, ilhotas ósseas, cistos, encondromas)
  • Osteomielite e artrite séptica
  • Fraturas ocultas, traumáticas e de fadiga, pseudo-artroses
  • Doenças osteometabólicas (Paget, osteomalacia, hiperparatireoidismo)
  • Necrose óssea avascular, Legg-Perthes-Calvé, infartos ósseos, viabilidade de enxertos ósseos
  • Distrofia simpático-reflexa
  • Artrite reumatóide e outras patologias osteoarticulares inflamatórias e doenças articulares degenerativas
  • Detecção precoce das complicações em próteses articulares de quadril e joelho
Interpretação
  • As lesões ósseas podem ser detectadas precocemente por meio da cintilografia antes mesmo da identificação das alterações pelos exames radiológicos convencionais, portanto, o raio-X normal não exclui lesão óssea em fase inicial. É anormal a captação aumentada ou diminuída em áreas fora daquelas que fisiologicamente demonstram acúmulo do radiofármaco.
  • A baixa especificidade do exame pode ser melhorada significativamente quando as alterações cintilográficas são comparadas com os sinais e sintomas clínicos, radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Endereço
Rua João Cechinel, 352
Sala 01 - 1º andar
Bairro Centro
Criciúma - SC
CEP: 88811-500

 

Telefone
(48) 3437-4093

Whatsapp
(48) 9 8814-1645

facebook color twitter color twitter color twitter color